| Source | Target | | Total duration of the Activity (in days) is higher than the total duration of the project (in days) | La durée totale des activités (en jours) est supérieur que la durée totale du projet (en jours) |
| Travel and Subsistence | Frais de déplacement et séjour |
| Call: 2011 | Appel à propositions 2011 |
| If Yes, please complete the following table | Si oui, veuillez compléter le tableau suivant |
| Web site | Site Internet |
| Role in the project | Rôle dans le projet |
| 6. Other contributions to this project (please specify each source) | 6. Autres contributions destinées à ce projet (veuillez préciser chaque source): |
| Culture of your country | Culture de votre pays |
| LISBON KEY COMPETENCES | COMPETENCES CLEES DE LA STRATEGIE DE LISBONNE |
| Leonardo da Vinci Mobility | Leonardo Mobilité |
| Leonardo da Vinci Mobility | Leonardo da Vinci Mobility |
| Total project costs, Euro | Coût total du projet en Euros |
| Please enter the number of pupils taught. | Veuillez renseigner le nombre d’élèves ayant bénéficié du travail de l'assistant. |
| Please enter the number of pupils taught. | Veuillez renseigner le nombre d’élèves pour lesquels vous avez enseigné. |
| Inclusion of young people with fewer opportunities | L'inclusion des jeunes avec moins d'opportunités |
| Inclusion of young people with fewer opportunities | L'inclusion des Jeunes Ayant Moins d'Opportunités |
| Target group(s)/potential beneficiaries | Groupe(s) cible(s)/bénéficiaires potentiels |
| Target group(s)/potential beneficiaries | Groupe(s) cible(s) /bénéficiaires potentiels |
| Rate calculation | Calcul des taux |
| Subsistence grant requested | Subvention sollicitée pour les frais de séjour |
| PART L. CHECK LIST | PARTIE L. LISTE RECAPITULATIVE |
| PART L. CHECK LIST | PARTIE L. LISTE RÉCAPITULATIVE |
| The application form has been completed in full and it includes all the requested attachments. | La candidature a été complétée en entier et inclus les documents complémentaires demandés. |
| Organisation (Sending, Hosting or Intermediary Partner | Organisme (Envoi, Accueil ou partenaire intermédiaire) |
| End month | Mois de fin |
| Person responsible for the implementation of the action (contact person) | Personne responsable pour la mise en oeuvre de l'action (personne contact) |
| B.2 Co-financing | B.2 Cofinancement |
| I, the undersigned, on behalf of | Je soussigné (e), au nom de |
| Which of the following issues does your proposal address directly?, Please tick at least one of the boxes: | Quel(s) enjeu(x) transversal(aux) votre proposition vise-t-elle de manière directe ? Veuillez cocher au moins une case: |
| Visibility | La visibilité |
| TOTAL NUMBER OF PARTICIPANTS | NOMBRE TOTAL DE PARTICIPANTS |
| Ultra-peripheral regions of the EU. | Régions extra-périphériques de l'UE. |
| What impact did the partnership have on the local community? | Quel impact le partenariat a-t-il eu sur la communauté locale? |
| What impact did the partnership have on the local community? | Quel a été l'impact sur la communauté locale? |
| Amount granted | Montant accordé |
| Amount granted | Monatnt accordé |
| Please explain your reasons for applying for the training activity. Please cover all the following points: | Veuillez expliquer les raisons pour lesquelles vous êtes candidat à cette activité de formation. Veuillez détailler les points suivants: |
| Confirmation | Confirmation |
| In-Service Training | Formation continue |
| Return Action Code | Return Action Code |
| Return Action Code | Code-Action Retour |
| Return Action Code | Code de l'action retour |
| To be signed by the person legally authorised to enter into legally binding commitments on behalf of the applicant organisation. | La déclaration doit être signée par le représentant légal de l’établissement candidat. Elle est complétée séparément et signée par chaque organisme candidat sur sa copie de candidature. |
| To be signed by the person legally authorised to enter into legally binding commitments on behalf of the applicant organisation. | La déclaration doit être signée par le représentant légal de l'organisme candidat. Elle est complétée séparément et signée par chaque organisme candidat sur sa copie de candidature. |
| To be signed by the person legally authorised to enter into legally binding commitments on behalf of the applicant organisation. | Doit être signée par la personne légalement autorisée à engager l'organisme candidat dans des accords de subvention communautaire. |
| How many people in which target group will benefit from the project results in a year from now in each of the partner countries? Explain how you calculated/estimated these numbers. | Combien de personnes issues de chaque groupe cible vont profiter des résultats du projet durant l'année suivant la fin du projet, dans les pays de chaque partenaire? Expliquez comment vous calculez/estimez ce chiffre. |
| TARGET GROUPS AND SECTORS | GROUPES ET SECTEURS CIBLES |
| PARTNER | PARTENAIRE |
| Total direct costs (A + B) | Total des coûts directs (A + B) |
| PROGRAMME OPERATIONAL OBJECTIVES | OBJECTIFS OPERATIONNELS DU PROGRAMME |
| The applicant organisation has checked with its National Agency whether there are any national eligibility criteria in addition to the European ones and whether the National Agency requires any additional information to be submitted in support of the application. | L'institution candidate a vérifié auprès de son Agence nationale s'il existe des critères d'éligibilité nationaux en plus des critères européens et si l'Agence nationale demande des informations supplémentaires pour l'introduction de la candidature. |
| The applicant organisation has checked with its National Agency whether there are any national eligibility criteria in addition to the European ones and whether the National Agency requires any additional information to be submitted in support of the application. | L'organisme candidat a contrôlé auprès de son Agence nationale si des critères d’éligibilité et/ou des priorités au niveau national existaient et si l’Agence Nationale demandait d’autres informations en appui de la candidature. |
| Submission Local Date (Brussels) | Date de soumission locale (Bruxelles) |
| Applicant name | Nom du candidat |
| Applicant name | Nom du demandeur |
| LEGAL REPRESENTATIVE OF PARTNER NO. | LEGAL REPRESENTATIVE OF PARTNER NO. |
| LEGAL REPRESENTATIVE OF PARTNER NO. | REPRESENTANT LEGAL DU PARTENAIRE N° |
| LEGAL REPRESENTATIVE OF PARTNER NO. | REPRESENTANT LEGAL DU PARTENAIRE No. |
| LEGAL REPRESENTATIVE OF PARTNER NO. | REPRÉSENTANT LÉGAL DU PARTENAIRE No. |
| Travel and visa | Voyage et frais de visa |
