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| Out of which Total No. of Staff With Special Needs | Dont nombre total de membres du personnel ayant des besoins spécifiques |
| Out of which Total No. of Staff With Special Needs | Dont nombre total de personnel avec des besoins spécifiques |
| If you have special needs, as defined in the LLP Guide 2011, Part I, Chapter 4.C., please give details of any additional arrangements that are necessary to enable you to take part in an assistantship. In justified cases the grant amount may be increased. | Si vous avez des besoins spécifiques tels que définis dans le Guide LLP 2011, Partie I, Chapitre 4.C, veuillez détailler toute disposition supplémentaire qui doit être entreprise afin de vous permettre de participer à l'activité (par exemple, un accompagnateur). Dans les cas dûment justifiés, le montant de la bourse pourra être augmenté. |
| If you have special needs, as defined in the LLP Guide 2011, Part I, Chapter 4.C., please give details of any additional arrangements that are necessary to enable you to take part in an assistantship. In justified cases the grant amount may be increased. | Si vous avez des besoins spécifiques, tels que définis dans le Guide LLP 2011, Partie I, chapitre 4.C, veuillez préciser toute disposition complémentaire à prendre pour vous permettre d'effectuer votre assistanat (par exemple, une personne accompagnatrice). Dans les cas dûment justifiés, le montant de la subvention peut être augmenté. |
| (To be used ONLY if online submission is not available. Please see instructions about this procedure in the "Applicant Guide") | (A utiliser SEULEMENT SI la soumission en ligne n'est pas disponible. Veuillez suivre les instructions concernant cette procédure dans le "Guide du candidat") |
| (To be used ONLY if online submission is not available. Please see instructions about this procedure in the "Applicant Guide") | (A n'utiliser EXCLUSIVEMENT qu'en cas de soumission en ligne non disponible. Merci de vous référer aux instructions du "Guide du Candidat" pour cette procédure) |
| Submission Agency Code | Code de soumission de l'Agence |
| Submission Agency Code | Code Agence de soumission |
| http://europass.cedefop.europa.eu/europass/home/vernav/Europass+Documents/Europass+Language+Passport.csp | http://europass.cedefop.europa.eu/europass/home/vernav/Europass+Documents/Europass+Language+Passport.csp |
| National funds | Fonds nationaux |
| Please fill the following table with the expected results, including products if relevant. | Merci de remplir le tableau suivant avec les résultats attendus, y compris les produits si pertinent. |
| The number of participants in budget doesn't correspond to the total number of participants. | Le nombre de participants mentionnés dans le budget ne correspond pas au nombre total des participants. |
| The number of participants in budget doesn't correspond to the total number of participants. | Le nombre de participants inclus dans le budget ne correspond pas au nombre total de participants. |
| The organisation I represent has financial and operational capacity to complete the proposed action or work programme | L'organisme que je représente dispose de la capacité financière et opérationnelle pour réaliser l'action et le programme de travail envisagé. |
| The organisation I represent has financial and operational capacity to complete the proposed action or work programme | L'organisation que je représente dispose de la capacité financière et opérationnelle pour remplir l'action ou le programme de travail envisagé |
| If you are a teacher, please indicate which subject(s) you teach (maximum: 3) | Si vous êtes enseignant ou formateur, veuillez indiquer quelle(s) matière(s) vous enseignez (maximum: 3) |
| IBAN (if applicable) | IBAN (le cas échéant) |
| Please describe the impact on geographical target areas. | Veuillez décrire l'impact géographique. |
| Please provide in addition to the information requested in the table below, the supporting documents listed on your National Agency website. | Veuillez fournir en supplément des informations du tableau ci-dessous, les documents justificatifs indiqués sur le site internet de votre Agence Nationale. |
| On the basis of the information provided in the below tables and the supporting documents, the NA will calculate your final grant. | Les informations fournies dans les documents justificatifs demandés (attestation de présence, facture, ...), et dans le décompte financier ci-dessous, serviront de base pour le calcul du montant final de votre bourse européenne. |
| PREFERENCE FOR HOST SCHOOL'S COUNTRY | PREFERENCE POUR LE PAYS D'ACCUEIL |
| City | Ville |
| The form has been opened inside a web browser window. Please download the form to your PC in order to be able to properly save the form after filling it in. | Le formulaire a été ouvert dans la fenêtre d'un navigateur internet. Veuillez l'enregistrer sur votre ordinateur afin de pouvoir correctement sauver le formulaire après l'avoir complété. |
| The form has been opened inside a web browser window. Please download the form to your PC in order to be able to properly save the form after filling it in. | Ce formulaire a été ouvert dans une fenêtre web. Merci de le télécharger sur votre ordinateur afin de pouvoir sauvegarder le formulaire après l'avoir rempli. |
| Costs related to the coach (if needed) | Forfait lié au coach (le cas échéant) |
| 7. Indirect costs (up to 7% of direct costs, i.e. budget items 1+2+3+4+5+6) | 7. Frais indirects (7% maximum des coûts directs, voir postes 1+2+3+4+5+6) |
| Relevance to the general objectives of the Youth in Action Programme | Pertinence avec les objectifs généraux du Programme Jeunesse en Action |
| Number of nights | Nombre de nuits |
| If you have no preference for the location size and area, in which the host school is located, tick the following box (this will increase your chance of finding an assistant). | Si vous n'avez aucune préférence quant à la localisation géographique, veuillez cocher la case ci-dessous (ce qui augmentera vos chances de partir en tant qu'assistant, et dans ce cas l'Agence Nationale choisira pour vous). |
| If the assistant worked in more than one host institution, please explain how the assistant's work was coordinated and organised. | Si l'assistant a travaillé dans plusieurs établissements scolaires, veuillez expliquer comment son emploi du temps a été coordonné et organisé. |
| Preparatory Visits | Visites préparatoires |
| Advance Planning Visit - other costs (scale of unit costs) | Visite de planification - autres coûts (forfait) |
| Advance Planning Visit - other costs (scale of unit costs) | Visite de planification préalable - autres coûts (barème de coûts unitaires) |
| confirm our participation in each stage of the project | confirme notre participation à chaque étape du projet |
| Please provide any further comments you might wish to make to the National Agency or the European Commission on the management and implementation of Leonardo 'Transfer of Innovation' Projects. | Veuillez indiquer tout message que vous souhaitez transmettre à votre Agence nationale ou à la Commission européenne concernant la gestion et la mise en oeuvre des projets de l'action Transfert d'Innovation Leonardo da Vinci. |
| Work package no. | Numéro du work package |
| Please consider that the percentage of travel costs not covered by the EU grant should be indicated below. | Merci d'indiquer ci-dessous le pourcentage des coûts de voyage non couverts par la subvention de l'Union européenne. |
| Did you monitor and evaluate the progress of the assistantship with your mentor? | Il y a-t-il eu un suivi et une évaluation avec votre tuteur de l'évolution de votre assistanat? |
| Did you monitor and evaluate the progress of the assistantship with your mentor? | Avez-vous suivi et évalué les progrès de votre assistanat avec votre tuteur ? |
| I, the undersigned, hereby declare that the attached information is accurate and in accordance with the facts. | Je soussigné(e), déclare que les informations ci-jointes sont exactes et conformes aux faits. |
| Gross salary day/month | Salaire brut jour/mois |
| Please describe what you did in your free time. | Veuillez décrire votre temps libre. |
| Please describe what you did in your free time. | Veuillez décrire vos activités durant votre temps libre. |
| - The organisation I represent has the adequate legal capacity to participate in the call for proposals. | - L'organisme que je représente dispose de la capacité légale nécessaire pour participer à l'appel à propositions. |
| - The organisation I represent has the adequate legal capacity to participate in the call for proposals. | - L'organisation que je représente dispose de la capacité légale nécessaire pour participer à l'appel à propositions. |
| 2) Indicators for impact on geographical areas | 2) Indicateurs mesurant l'impact géographique |
| Mobile | Téléphone portable |
| Unit cost per night | Indemnité par nuit |
| Unit cost per night | Forfait par nuit |
| Unit cost per night | Coût unitaire par nuit |
| Did you follow up the progress of the assistantship with your mentor? | Avez-vous procédé, avec votre tuteur, à un suivi de votre travail durant votre période d’assistanat ? |
| Please describe in this section the results achieved so far and the progress made on the corresponding working packages. | Veuillez décrire dans cette rubrique les résultats atteints jusqu'à présent et les progrés effectués dans les différents workpackages (lots d'activités). |
| If the individuals reside in one of the overseas countries and territories listed in the Decision 2001/822/EC of the Council or have one of these territories as destination, real incurred travel costs shall be reimbursed in total, independent of the duration of the mobility activity. | Si les bénéficiaires résident dans l'un des pays d'Outre-Mer et territoires listés dans la décision 2001/822/EC du Conseil, ou a l'un de ces territoires pour destination, les frais de transport réels seront remboursés en totalité, indépendement de la durée de l'activité de mobilité. |
| DESCRIPTION OF THE TRAINING ACTIVITY | DESCRIPTION DE L'ACTIVITE DE FORMATION |
| Please send this report, duly completed and signed, to your National Agency within one month after the end of the assistantship. | Veuillez envoyer ce rapport, dûment complété et signé, à votre Agence nationale dans le mois suivant la fin de votre assistanat. |
| Please send this report, duly completed and signed, to your National Agency within one month after the end of the assistantship. | Merci d'envoyer ce rapport duement complété et signé, à l'agence nationale dans les 30 jours calendaires après la fin de votre assistanat. |
| Please send this report, duly completed and signed, to your National Agency within one month after the end of the assistantship. | Please send this report, duly completed and signed, to your National Agency within 30 calendar days after the end of the assistantship. |
| Start date (dd-mm-yyyy) | Date de début (jj-mm-aaaa) |
