| Source | Target | | 10 CN code | 10 Code NC |
| 11 Number/quantity | 11 Nombre/quantité |
| 12 Value in national currency | 12 Valeur en monnaie nationale |
| (If this space is insufficient you may continue on one or more supplementary pages which should be copied in triplicate and should containthe information in boxes 9 to 20) | (Si cet espace est insuffisant, prière d'établir un ou plusieurs feuillets supplémentaires en trois exemplaires couvrant, le cas échéant, les données des cases 9 à 20) |
| 13 Purpose of export of the cultural good(s)/reason for which the licence is requested | 13 Raison de l'exportation du (des) bien(s) culturel(s) / Finalité pour laquelle l'autorisation est demandée |
| Criteria to be used for identification | Critères d'identification à prendre en considération |
| 14 Title or subject | 14 Titre ou thème |
| 15 Measurements | 15 Dimension |
| 16 Dating | 16 Datation |
| 17 Other characteristics | 17 Autres caractéristiques |
| 18 Documents submitted/specific indications relating to identification | 18 Documents joints/Mentions particulières d'identification |
| Photograph (in colour) | Photographie (en couleur) |
| Bibliography | Bibliographie |
| List | Liste |
| Identification marks | Signes d'identification |
| Proof of value | Justificatifs valeur |
| 19 Artist, period, workshop and/or style | 19 Auteur, époque, atelier et/ou style |
| 20 Medium or technique | 20 Matière et technique |
| 21 Application | 21 Demande |
| I hereby apply for an export licence in respect of the cultural object or objects described above and declare that the information in this application and the supporting documents is true | Je demande par la présent une autorisation d'exportation pour le bien culturel décrit ci-dessus et je déclare que les renseignements fournis dans le présente demande et dans tous les documents justificatifs sont exacts. |
| 22 Signature and stamp of issuing authority | 22 Signature et cachet de l'organisme émetteur |
| Place and date | Lieu et date: |
| (Quality and name of signatory) | (Qualité et nom du signataire) |
| APPLICATION | DEMANDE |
| 24 Photograph(s) of the cultural good(s) | 24 Photographie(s) du (des) bien(s) culturel(s) |
| (minimum 9 x 12 cm) | (9 centimètres sur 12 centimètres au minimum) |
| (To be validated by the signature and the stamp of issuing authority) | (À valider avec la signature et le cachet de l'organisme émetteur) |
| 25 Supplementary pages | 25 Feuillets supplémentaires |
| This form is accompanied by … supplementary pages | Ce formulaire est accompagné de … feuillets supplémentaires |
| Note: Any unused space in box 9 or on accompanying supplementary pages shall be duly barred by the competent authorities | NB: Lors de l'établissement de la case 9 et des feuillets supplémentaires éventuels correspondants, les autorités compétentes doivent dûment bâtonner l'espace non utilisé. |
| 23 FOR COMPLETION BY CUSTOMS OFFICE OF EXPORT | 23 VISA DU BUREAU DE DOUANE D'EXPORTATION |
| Signature and stamp | Signature et cachet |
| Customs office | Bureau de douane |
| Export Declaration No | Déclaration d'exportation no |
| HOLDER'S SHEET | EXEMPLAIRE POUR LE TITULAIRE |
| 26 Customs office of exit | 26 Bureau de douane de sortie |
| SHEET TO RETURN TO ISSUING AUTHORITY | EXEMPLAIRE POUR L'AUTORITE DE DELIVRANCE |
| EXPLANATORY NOTES | NOTES EXPLICATIVES |
| Licences are required for the export of cultural goods to protect the cultural heritage of the Member States pursuant to Regulation (EC) No 116/2009. | L’autorisation d’exportation de biens culturels est exigée à des fins de protection du patrimoine culturel des États membres, conformément aux dispositions du règlement (CE) no 116/2009. |
| Implementing Regulation (EU) No 1081/2012 sets out the form in which standard export licences are to be drawn up. | Le règlement d’exécution (UE) no 1081/2012 a prévu le formulaire sur lequel l’autorisation normale d’exportation est établie. |
| It is intended to guarantee standardised checks on the export of cultural goods outside the borders of the Union. | Il est destiné à assurer un contrôle uniforme des exportations de biens culturels aux frontières externes de l’Union. |
| Two other types of export licence are provided for, namely: | Deux autres types d’autorisation d’exportation sont prévus, à savoir: |
| specific open licences, to be issued for specific cultural goods which are liable to be temporarily exported from the Union on a regular basis for use and/or exhibition in a third country, | les autorisations ouvertes spécifiques, destinées à être délivrées pour un bien culturel spécifique susceptible d’être exporté temporairement, de façon régulière, de l’Union, pour être utilisé ou présenté dans des expositions dans un pays tiers, |
| general open licences, to be issued to museums or other institutions to cover the temporary export of any of the goods that belong to their permanent collections that are liable to be temporarily exported from the Union on a regular basis for exhibition in a third country. | les autorisations ouvertes générales, destinées à être délivrées aux musées ou autres institutions pour couvrir l’exportation temporaire de tout bien appartenant à leur collection permanente et susceptible d’être exporté temporairement, de façon régulière, de l’Union, pour être exposé dans un pays tiers. |
| The three sheets of the standard export licence form must be completed legibly and indelibly, preferably by mechanical or electronic means. | Le formulaire d’autorisation normale d’exportation, en trois exemplaires, doit être rempli lisiblement et de façon indélébile de préférence par un procédé mécanique ou électronique. |
| If they are handwritten, they must be completed in ink and in capital letters. | S’il est rempli à la main, c’est à l’encre et en caractères d’imprimerie. |
| They must under no circumstances contain erasures, overwritten words or other alterations. | Dans tous les cas, il ne doit comporter ni grattage, ni surcharge, ni autre altération. |
| Any unused box must be lined crossed out so that nothing can be added. | Toute case non utilisée doit être rayée de façon que rien ne puisse y être ajouté. |
| The sheets can be identified by their numbering and function, indicated in the left-hand margin. | Les exemplaires sont identifiables par leur numérotation et leur fonction, situées dans la marge latérale gauche. |
| Their order in the set is as follows: | Ils sont rangés dans la liasse dans l’ordre suivant: |
| Sheet No 1 application to be kept by the issuing authority (indicate in each Member State the identity of that authority); in the case of additional lists, as many sheets No 1 as necessary must be used; it is up to the competent issuing authorities to establish whether more than one export licence should be issued, | exemplaire n o 1 demande à conserver par l’autorité de délivrance (indiquer dans chaque État membre quelle est cette autorité); en cas de listes supplémentaires, on devra utiliser autant d’exemplaires no 1 que nécessaire, il appartient aux autorités compétentes de délivrance de déterminer s’il convient de délivrer une ou plusieurs autorisations d’exportation, |
| Sheet No 2 to be presented in support of the export declaration at the competent customs office of export and kept by the licence holder after it has been stamped by that office, | exemplaire n o 2 destiné à être présenté, à l’appui de la déclaration d’exportation, au bureau de douane d’exportation compétent et à être conservé par le demandeur titulaire, après apposition du cachet du bureau, |
| Sheet No 3 to be presented at the competent customs office of export and to accompany the consignment thereafter until its arrival at the customs office of exit from the customs territory of the Union; the customs office of exit stamps this sheet and then returns it to the issuing authority. | exemplaire n o 3 destiné à être présenté au bureau de douane d’exportation compétent et à accompagner ultérieurement l’envoijusqu’au bureau de douane de sortie du territoire douanier de l’Union; après avoir apposé son visa, le bureau de douane de sortie renvoie l’exemplaire no 3 à l’autorité de délivrance. |
| Headings | Rubriques |
| Box 1: Applicant: Name of individual or company and full residential address or address of company headquarters. | Case 1: Demandeur: nom ou raison sociale, ainsi que l’adresse complète de la résidence ou siège social. |
| Box 2: Export licence: For completion by competent authorities. | Case 2: Autorisation d’exportation: réservé aux autorités compétentes. |
| Box 3: Consignee: Name and full address of consignee, including the third country to which the good is being permanently or temporarily exported. | Case 3: Destinataire: nom et adresse complète du destinataire, ainsi que pays tiers vers lequel le bien est exporté à titre définitif ou temporaire. |
| Box 4: Indicate whether export is permanent or temporary. | Case 4: indiquer si l’exportation est à titre définitif ou temporaire. |
| Box 5: Issuing authority: Name of the competent authority and the Member State issuing the authorisation. | Case 5: Organisme émetteur: désignation de l’autorité compétente et de l’État membre qui délivre l’autorisation. |
| Box 6: Applicant’s representative: To be completed only where the applicant is using an authorised representative. | Case 6: Représentant du demandeur: à compléter uniquement lorsque le demandeur fait appel à un représentant mandaté. |
