| Source | Target | | KULTURNÍ STATKY | KULTURGODER |
| 1 Žadatel (jméno a adresa) | 1 Ansøger (navn og og adresse) |
| 2 Vývozní povolení | 2 Udførselstilladelse |
| Platnost do | Gyldig til |
| 3 Příjemce (adresa a země určení) | 3 Modtager (modtageradresse og -land) |
| TRVALÉ | DEFINITIV |
| DOČASNÉ | MIDLERTIDIG |
| Datum zpětného dovozu | Frist for genindførsel |
| 5 Vydávající orgán (název, adresa a členský stát) | 5 Udstedende myndighed (navn, adresse og medlemsstat) |
| 6 Zástupce žadatele (jméno a adresa) | 6 Ansøgerens repræsentant (navn og adresse) |
| 7 Vlastník předmětu/předmětů (jméno a adresa) | 7 Genstandens (genstandenes) ejer (navn og adresse) |
| 8 Popis podle přílohy I nařízení (ES) č. 116/2009 | 8 Beskrivelse i henhold til bilag I til forordning (EF) nr. 116/2009 |
| Kategorie kulturního statku nebo kulturních statků | Kategori(er) af kulturgode(r) |
| 9 Kategorie kulturního statku nebo kulturních statků | 9 Beskrivelse af kulturgodet/kulturgoderne |
| 10 Kód KN | 10 KN-kode |
| 11 Počet/množství | 11 Antal/mængde |
| 12 Hodnota v národní měně | 12 Værdii national valuta |
| (Není-li dostatek místa, pokračujte na jedné nebo více přiložených stránkách ve třech kopiích, které obsahují údaje požadované v kolonkách 9 až 20.) | (Hvis der ikke er tilstrækkelig plads, vedlægges et eller flere ekstra ark i tre eksemplarer med eventuelle supplerende oplysninger til rubrik 9 til 20) |
| 13 Účel vývozu kulturního statku nebo kulturních statků / důvod žádosti o povolení | 13 Grunden til kulturgodets (kulturgodernes) udførsel/Formålet med at anmode om udførselstilladelse |
| Kritéria použitá pro identifikaci | Identifikationskriterier |
| 14 Název nebo předmět | 14 Titel eller emne |
| 15 Rozměry | 15 Dimensioner |
| 16 Datováno | 16 Datering |
| 17 Další vlastnosti | 17 Andre karakteristika |
| 18 Připojené doklady / zvláštní údaje týkající se identifikace | 18 Vedlagte dokumenter/særlige identifikationsmærker |
| Fotografie (barevná) | Fotografi (i farver) |
| Bibliografie | Bibliografi |
| Seznam | Liste |
| Katalog | Katalog |
| Identifikační značky | Segl |
| Důkaz hodnoty | Dokumentation for værdi |
| 19 Autor, období, dílna a/nebo styl | 19 Ophavsmand, epoke, værksted og/eller stil |
| 20 Materiál nebo technika | 20 Materiale og fremstillingsteknik |
| 21 Žádost | 21 Ansøgning |
| Tímto žádám o vývozní povolení pro výše popsaný kulturní statek nebo statky a prohlašuji, že údaje v této žádosti a v připojených dokladech jsou pravdivé. | Jeg ansøger hermed om udførselstilladelse til det ovenfor beskrevne kulturgode og erklærer, at oplysningerne i denne ansøgning og i alle bilagene er korrekte. |
| 22 Podpis a razítko vydávajícího orgánu | 22 Den udstedende myndigheds underskrift og stempel |
| Místo a datum | Sted og dato: |
| (Funkce a jméno podpisujícího) | (Underskriverens navn og titel) |
| ŽÁDOST | ANSØGNING |
| 24 Fotografie kulturního statku / kulturních statků | 24 Fotografi(er) af kulturgodet (kulturgoderne) |
| (minimální formát 9 x 12 cm) | (mindst 9 cm × 12 cm) |
| (Potvrdí podpisem a razítkem vydávající orgán) | (bekræftes med den udstedende myndigheds underskrift og stempel) |
| 25 Doplňující strany | 25 Ekstra ark |
| K tomuto formuláři je přiloženo … doplňujících stran. | Denne formular er vedlagt … ekstra ark. |
| Poznámka: Příslušné orgány proškrtnou nevyplněný prostor kolonky 9 nebo přiložených doplňujících stran. | Note: Ved udfyldelse af rubrik 9 og eventuelle ekstra ark skal de kompetente myndigheder behørigt overstrege den ikke anvendte plads. |
| 23 VYPLNÍ CELNÍ ÚŘAD VÝVOZU | 23 UDFØRSELSTOLDSTEDETS PÅTEGNING |
| Podpis a služební razítko | Underskrift og stempel |
| Celní úřad | Toldsted |
| Vývozní prohlášení č. | Udførselsangivelse nr. |
| LIST PRO DRŽITELE | EKSEMPLAR TIL INDEHAVEREN |
| 26 Celní úřad výstupu | 26 Udgangstoldsted |
| LIST K VRÁCENÍ VYDÁVAJÍCÍMU ORGÁNU | EKSEMPLAR TIL DEN UDSTEDENDE MYNDIGHED |
| VYSVĚTLIVKY | FORKLARENDE BEMÆRKNINGER |
| Všeobecná ustanovení | Generelt |
| Povolení jsou požadována pro vývoz kulturních statků s cílem chránit kulturní dědictví členských států podle nařízení (ES) č. 116/2009. | For at beskytte medlemsstaternes kulturarv er der ved forordning (EF) nr. 116/2009 indført krav om, at der skal udstedes tilladelse til at udføre kulturgoder. |
| Prováděcí nařízení (EU) č. 1081/2012 stanoví vzor pro formulář, na kterém je třeba standardní vývozní povolení vypracovat. | I Kommissionens gennemførelsesforordning (EU) nr. 1081/2012 fastlægges en model tilden formular, der benyttes til udfærdigelse af standardudførselstilladelser. |
| Je určen k zaručení standardizovaných kontrol vývozu kulturních statků za hranice Unie. | Formålet er at sikre, at kontrollen med udførslen af kulturgoder ved EU's ydre grænser bliver ensartet. |
| Stanoví se dva další typy vývozních povolení, a to: | To andre typer udførselstilladelser fastlægges, nemlig: |
| zvláštní otevřená povolení, která se vydávají pro určitý kulturní statek, který je pravidelně dočasně vyvážen z Unie za účelem použití a/nebo vystavení ve třetí zemi, | Specifikke åbne tilladelser beregnet for et specifikt kulturgode, som eventuelt udføres midlertidigt fra EU på regelmæssigt grundlag med henblik på anvendelse og/eller udstilling i et tredjeland. |
| obecná otevřená povolení, která se vydávají muzeím nebo jiným institucím pro dočasný vývoz kteréhokoliv z kulturních statků, který patří do jejich stálé sbírky a je pravidelně dočasně vyvážen z Unie za účelem vystavení ve třetí zemi. | Generelle åbne tilladelser, der kan udstedes til museer eller andre institutioner til at dække midlertidig udførsel af ethvert af de goder, der hører til den faste samling, og som eventuelt udføres midlertidigt fra EU på regelmæssigt grundlag med henblik på udstilling i et tredjeland. |
