| Source | Target | | Vt IV lisa. | Zob. załącznik IV. |
| Ekspordiloa standardvormi näidis | Wzór formularza pozwolenia na wywóz |
| EUROOPA LIIT | UNIA EUROPEJSKA |
| KULTUURIVÄÄRTUSED | DOBRA KULTURY |
| Taotleja (nimi ja aadress) | 1 Wnioskodawca (imię, nazwisko lub nazwa i adres) |
| Ekspordiluba | 2 Pozwolenie na wywóz |
| Kehtib kuni | Ważne do |
| Kaubasaaja (aadress ja sihtriik) | 3 Odbiorca (adres i kraj przeznaczenia) |
| ALALINE | STAŁE |
| AJUTINE | CZASOWE |
| Reimpordi kuupäev | Termin przywozu powrotnego |
| Loa väljastanud asutus (nimi, aadress ja liikmesriik) | 5 Organ wydający (nazwa, adres i państwo członkowskie) |
| Taotleja esindaja (nimi ja aadress) | 6 Przedstawiciel wnioskodawcy (imię, nazwisko lub nazwa i adres) |
| Eseme(te) omanik (nimi ja aadress) | 7 Właściciel przedmiotu (przedmiotów) (imię, nazwisko lub nazwa i adres) |
| Kirjeldus vastavalt määruse (EÜ) nr 116/2009 I lisale | 8 Opis w rozumieniu załącznika I do rozporządzenia (WE) nr 116/2009 |
| Kultuuriväärtus(t)e liik (liigid) | Kategoria(-e) dóbr kultury |
| Kultuuriväärtus(t)e kirjeldus | 9 Opis dóbr kultury |
| CN-kood | 10 Kod CN |
| Arv/kogus | 11 Liczba / ilość |
| Väärtus riigi valuutas | 12 Wartość w walucie krajowej |
| (Kui lahtris pole piisavalt ruumi, võite jätkata ühel või enamal lisalehel, millest tuleb teha kolm eksemplari ja mis peavad sisaldama lahtrites 9–20 nõutud teavet.) | (Jeżeli to miejsce jest niewystarczające, można wykorzystać jedną lub więcej dodatkowych stron, które powinny być trzykrotnie skopiowane oraz powinny zawierać informacje wymagane w polach 9-20) |
| Kultuuriväärtus(t)e ekspordi eesmärk / loa taotlemise põhjus | 13 Cel wywozu dóbr kultury / przyczyna składania wniosku o pozwolenie na wywóz |
| Identifitseerimiseks kasutatavad kriteeriumid | Kryteria stosowane w celu identyfikacji |
| Pealkiri või teema | 14 Tytuł lub temat |
| Mõõdud | 15 Wymiary |
| Dateering | 16 Datowanie |
| Muud tunnused | 17 Inne cechy |
| Esitatud dokumendid / eritunnused | 18 Przedłożone dokumenty / szczególnewskazania dotyczące identyfikacji |
| Foto (värviline) | Zdjęcie (kolorowe) |
| Bibliograafia | Bibliografia |
| Nimekiri | Wykaz |
| Kataloog | Katalog |
| Identifitseerimistunnused | Znaki identyfikacyjne |
| Väärtuse tõend | Dowód wartości przedmiotu |
| Autor või kunstnik, ajajärk, töökoda ja/või stiil | 19 Artysta, okres, pracownia lub styl |
| Materjal või tehnika | 20 Nośnik lub technika |
| Loataotlus | 21 Wniosek |
| Käesolevaga esitan taotluse eespool kirjeldatud kultuuriväärtusele või -väärtustele ekspordiloa saamiseks ning kinnitan, et taotluses ja alusdokumentides olev teave on tõene. | Niniejszym składam wniosek o pozwolenie na wywóz opisanych powyżej dóbr kultury oraz oświadczam, że informacje podane w niniejszym wniosku oraz w dokumentach uzupełniających są zgodne z prawdą |
| Allkiri ja loa väljastanud asutuse pitser | 22 Podpis i pieczęć organu wydającego |
| Koht ja kuupäev | Miejscowość, data |
| (Allakirjutanu amet ja nimi) | (Stanowisko i nazwisko składającego podpis) |
| LOATAOTLUS | WNIOSEK |
| Kultuuriväärtus(t)e foto(d) | 24 Zdjęcie (zdjęcia) dóbr kultury |
| (Kinnitada allkirja ja loa väljastanud asutuse pitseriga.) | (Poświadczone podpisem i pieczęcią organu wydającego) |
| Lisalehed | 25 Dodatkowe strony |
| Käesoleva vormi juurde kuulub … lisalehte lisalehte. | Do niniejszego formularza jest dołączonych … dodatkowych stron |
| Märkus: Kasutamatajäetud pinna lahtris 9 või lisalehtedel kriipsutab pädev asutus nõuetele vastavalt läbi | Uwaga: każde niewykorzystane miejsce w polu 9 lub na dołączonych stronach dodatkowych powinno być należycie przekreślone przez właściwe organy |
| TÄIDAB EKSPORDIRIIGI TOLLIASUTUS | 23 DO WYPEŁNIENIA PRZEZ URZĄD CELNY WYWOZU |
| Allkiri ja pitser | Podpis i pieczęć |
| Tolliasutus | Urząd celny |
| Ekspordideklaratsiooni nr | Zgłoszenie wywozowe nr |
| LOA SAANUD ISIKU EKSEMPLAR | ARKUSZ DLA POSIADACZA |
| Väljumistolliasutus | 26 Urząd celny wyjścia |
| EKSEMPLAR, MIS TAGASTATAKSE LOA VÄLJASTANUD ASUTUSELE | ARKUSZ DO ZWROTU DO ORGANU WYDAJĄCEGO |
| SELGITAVAD MÄRKUSED | OBJAŚNIENIA |
| Üldist | Przepisy ogólne |
| Vastavalt määrusele (EÜ) nr 116/2009 on liikmesriikide kultuuripärandi kaitsmiseks vaja kultuuriväärtuste ekspordiks ekspordiluba. | Wymóg posiadania pozwoleń na wywóz dóbr kultury ma na celu ochronę dziedzictwa kulturowego państw członkowskich zgodnie z rozporządzeniem (WE) nr 116/2009. |
| Rakendusmäärusega (EL) nr 1081/2012 nähakse ette ekspordilubade standardvorm. | Rozporządzenie wykonawcze (UE) nr 1081/2012 określa formularz standardowego pozwolenia na wywóz. |
| Selle eesmärgiks on tagada kultuuriväärtuste standardne kontroll Euroopa Liidu välispiiridel. | Ma to na celu zapewnienie jednolitej kontroli wywozu dóbr kultury poza granice Unii. |
| Ette on nähtud ka kaks muud tüüpi ekspordiluba: | Przewiduje się dwa inne rodzaje pozwolenia na wywóz, mianowicie: |
