| Source | Target | | Identifier | Numéro |
| Accommodation/food costs - scale of unit cost calculation (including experts and support staff) | Frais d'hébergementet de nourriture - forfait (y compris les experts et les personnel administratif) |
| Accommodation/food costs - scale of unit cost calculation (including experts and support staff) | Frais d'hébergement et de nourriture - barème de coûts unitaires (y compris les experts et le personnel administratif) |
| Total of co-financing | Total du cofinancement |
| Stamp of the applicant (if available): | Cachet du demandeur (le cas échéant): |
| Which national priorities (if published on the website of the National Agency) does your proposal address? | A quelle(s) priorité(s) nationale(s), votre proposition répond-elle? |
| Which national priorities (if published on the website of the National Agency) does your proposal address? | A quelle(s) priorité(s) nationale(s), votre proposition répond-elle? (Les priorités nationales 2010 sont publiées sur le site Internet de l'Agence nationale www.2e2f.fr/docs/leonardo/TOI-Priorites-nationales-2010.doc). |
| Please comment on your choices. | Veuillez commenter les choix indiqués. |
| Please comment on your choices. | Veuillez commenter, en particulier si vous avez coché "autres" |
| Participant Report | Rapport de participant |
| Participant Report | Participant Report |
| This work package will contribute to the achievement of the following expected result (please refer to the numbering and types of expected results in section D.4.2, respectively to the key outputs in section D.4.3) | Ce "work package" contribuera à la réalisation du résultat attendu suivant (veuillez reporter les numéros et types de résultats attendus détaillés dans la section D.4.2, ou les effets et impacts attendus section D.4.3. dans le cas du "work package" dédié à la valorisation). |
| Stamp of the institution/organisation (if applicable): | Cachet de l'établissement : |
| Stamp of the institution/organisation (if applicable): | Tampon de l'institution/organisme (le cas échéant) : |
| In case the training activity is not included in the Comenius / Grundtvig Training Database, you must attach a copy of the course/conference programme and other supporting documents on the activity (e.g. brochures, etc) to the paper version of this application sent to your National Agency. | Si le cours ne figure pas dans la « base de données des cours de formation continue », vous devez joindre une copie du programme du cours/de la conférence et tout autre document sur l'activité (brochure,...) à la version papier de cette candidature à envoyer à l'agence nationale suisse. |
| Date of departure (dd-mm-yyyy) | Date de départ (jj-mm-aaaa) |
| Yes, I request the payment. | Oui, je demande le paiement. |
| Please provide a brief description of the partnership carried out in the communication language of the partnership (maximum of 5000 characers). The provided summary may be used for publication. | Veuillez donner une brève description du partenariat réalisé dans la langue de communication du partenariat (max. 5000 caractères). Cette description pourra être utilisée pour publication. |
| Please provide a brief description of the partnership carried out in the communication language of the partnership (maximum of 5000 characers). The provided summary may be used for publication. | Veuillez fournir une brève description du partenariat dans la langue de communication du partenariat (max 5000 signes). Le résumé fourni pourra être utilisé à des fins de publications. |
| PART F. PARTICIPANTS IN THE PROJECT | PARTIE F. LES PARTICIPANTS AU PROJET |
| Methodology | Méthodologie |
| Add outcome | Ajouter un résultat |
| In the event that my grant application is successful, I authorise the Commission/the Agency to publish on its internet site or in any other appropriate medium: | Dans l'hypothèse où ma demande de subvention serait honorée, j'autorise la Commission / l'agence à publier sur son site Internet ou sur tout autre support approprié: |
| IMPACTS | IMPACTS |
| Travel Cost | Frais de voyage |
| The application form has been completed in one of the official languages of the European Union or, in the case of EFTA/EEA or candidate countries, in the national language of the country concerned. | La candidature a été complétée en français. |
| NO. OF PARTICIPANTS | NOMBRE DE PARTICIPANTS |
| NO. OF PARTICIPANTS | N° DE PARTICIPANTS |
| Describe the benefit that will be derived from the assistantship for your institution. | Décrivez le bénéfice qui résultera du travail de l'assistant dans votre établissement. |
| MOBILITIES' CERTIFICATIONS/RECOGNITIONS | RECONNAISSANCE/CERTIFICATION DES MOBILITES |
| Telephone | Téléphone |
| Please give information about any type of Community grant your organisation/group has received/ applied for in the last financial year. | Veuillez donner des informations sur le type de subvention communautaire que votre organisation / groupe a reçu / demandé au cours de la dernière année comptable. |
| Promoter's legal name (latin characters) | Nom officiel du promoteur (caractères latins) |
| How will the assistant be involved in extra-curricular activities of your institution and, if applicable, in other activities of the local community? | Comment l'assistant sera-t-il impliqué dans les activités extrascolaires de votre établissement et, le cas échéant, dans les autres activités de la collectivité locale ? |
| Travel grant requested | Subvention sollicitée pour les frais de voyage |
| Please provide details of the job-shadowing/work placement/observation period in the form of a description of envisaged activities. | Merci de fournir les détails du stage d'observation dans le formulaire avec une description des activités envisagées. |
| Please provide the number of days in section G. Mobilities. | Veuillez indiquer le nombre de jours dans la section G. Mobilités |
| Advance Planning Visit | Visite de préparation préalable |
| Advance Planning Visit | Visite de planification préalable |
| You may also use the standard Europass Language Passport to describe your language knowledge and attach it to printed version of this from | Vous pouvez aussi compléter et imprimer le Passeport de Langues Europass pour déterminer votre niveau dans les différentes langues mentionnées ci-dessous. Vous devez alors le joindre à la version imprimée du présent formulaire. |
| If the applicant is an employed person, his/her employer institution is eligible for participation in the Comenius programme. | Si le candidat est employé, son organisme est éligible pour participer au programme Comenius. |
| How did/will you inform others about your experience with the Comenius Assistantship? | Comment informerez-vous d'autres établissements scolaires sur votre expérience d'accueil d'un assistant Comenius ? |
| Total real cost expenditure incurred in Euros | Total des dépenses aux frais réels engagées en Euros |
| Study points number should be greater or equal with 0. | Le nombre de crédits ne peut pas être supérieur ou égal à 0. |
| Please list the horizontal issues addressed by your project. | Indiquez la liste des enjeux transversaux abordés par votre projet. |
| EU FUNDING | SUBVENTION EUROPEENNE |
| If other, please state the source | Autre, veuillez préciser votre source |
| Destination country (for mobilities only) | Pays de destination (pour les mobilités) |
| Please specify other costs directly linked to the implementation of this project. | Veuillez spécifier les autres frais directement liés à la mise en oeuvre de votre projet. |
| Did you monitor and evaluate, together with the assistant, the progress of the assistantship? | Avez-vous suivi et évalué, en concertation avec l'assistant, l'évolution de l'assistanat? |
| Did you monitor and evaluate, together with the assistant, the progress of the assistantship? | Avez-vous suivi et évalué les progrès, avec votre assistanat, de l'assistanat ? |
| Same as permanent address | Identique à l'adresse permanente |
| Same as permanent address | La même que l'adresse permanente |
| INSTITUTION / ORGANISATION | INSTITUTION / ORGANISME |
| INSTITUTION / ORGANISATION | INSTITUTION/ORGANISME |
| BIC (if applicable) | BIC (le cas échéant) |
| Has a Leonardo da Vinci Mobility Certificate been granted to your organisation? | Est-ce qu'un certificat de mobilité Leonardo da Vinci a été accordé à votre organisme? |
| First name | Prénom |
| Contact Seminar fee | Droits d'inscription au séminaire de contact |
| GEOGRAPHICAL TARGET AREAS | IMPACT GEOGRAPHIQUE |
