| Source | Target | | No. of realised mobilities (staff) | Nombre de mobilités réalisées (personnel) |
| Result No. | Numéro du résultat |
| Educational field | Domaine pédagogique |
| Please describe how your project ensures the protection and safety of the young people involved. | Veuillez décrire comment la protection et la sécurité des jeunes participant au projet seront assurées. |
| Please cover all the following questions: | Merci de répondre à toutes ces questions : |
| Which qualitative and quantitative indicators did you use to measure this impact? | Quels indicateurs qualitatifs et quantitatifs avez-vous utilisé pour mesurer cet impact? |
| 3. Technical | 3. Technicien |
| Indicate which work packages had to be changed compared with the original planning in your application and briefly explain the reasons. | Indiquer quel work package a été modifié par rapport à ce qui avait été prévu dans la candidature et justifier les raisons de cet écart. |
| Please enclose two copies of any product/s (produced or in course of production within the previous project(s) which will be used as a basis for the current proposal! Where possible electronic copies should be provided rather than hard copies (CD-ROM, links to websites). | Veuillez joindre dans vos annexes papier deux exemplaires de tout produit ou matériau (fini ou en cours de réalisation dans le cadre du ou des projets précédents) sur lequel se fonde le transfert présenté dans la présente proposition. Dans la mesure du possible, privilégiez l'envoi de supports électroniques (CD-ROM, adresses de sites Internet) aux tirages papier. |
| The duration of activities doesn't respect the eligibility criteria. | La durée des activités ne respecte pas les critères d'éligibilité. |
| Overall total Staff costs | Total général des frais de personnel |
| The application has been submitted either in your country of residence or in your country of studies. | La candidature a été déposée soit dans le pays de résidence soit dans le pays où vous étudiez. |
| Please provide a quality management plan: procedures, criteria and resources for monitoring and evaluation of the project; procedures, criteria and resources for internal and/or external evaluation - including quality control and testing, if applicable - of the interim and final results with regard to the needs of the target group(s) and sector(s) and of the potential end-users. | Veuillez fournir un plan de gestion de la qualité: les procédures, les critères et les ressources pour assurer la gestion et l'évaluation du projet; les procédures, les critères et les ressources nécessaires pour mener à bien une évaluation en interne et/ou une évaluation externe, y compris le contrôle qualité et les tests le cas échéant, des résultats intermédiaires et finaux en fonction des besoins identifiés auprès de(s) groupe(s) et du(es) secteur(s) cible(s) et auprès des utilisateurs finaux. |
| I am a national of the following country: | Je suis un ressortissant du pays suivant: |
| (Please specify the concrete activities undertaken before the assitantship started, such as: looking for information about the Comenius Assistantships/Lifelong Learning Programme, about the assistant's country of origin, discussions with institution staff, contacts with the future assistant, participation in the induction meeting organised by your NA, etc). | (Veuillez décrire les activités concrètes entreprises avant le début de l'assistanat, telles que: rechercher de l'information sur l'assistanat Comenius/le Programme Education et formation tout au long de la vie, sur le pays d'origine de l'assistant, discussions/réunions avec l'équipe pédagogique, contact avec le futur assistant, participation à une réunion d'information organisée par votre Agence nationale, etc.) |
| (Please specify the concrete activities undertaken before the assitantship started, such as: looking for information about the Comenius Assistantships/Lifelong Learning Programme, about the assistant's country of origin, discussions with institution staff, contacts with the future assistant, participation in the induction meeting organised by your NA, etc). | (Quelles démarches avez-vous entreprises avant le début de l'assistanat, par exemple : recherche d’informations à propos du programme d’Education et de Formation Tout au Long de la Vie et l'action "Assistanat Comenius), s'informer sur le pays d’origine de l'assistant, discuter avec le personnel enseignant, contacter le futur assistant, participer à la réunion d'information organisée par votre agence nationale, etc). |
| Submission status | Statut de la soumission |
| If you are a school which hosted an assistant under Comenius, please choose option: "Host Schools for Comenius Assistants" in the Action field. | Si vous représentez une école souhaitant accueillir un assistant Comenius, veuillez choisir l'option: "Ecole d'accueil pour assistant Comenius" dans le champ "Action". |
| If you are a school which hosted an assistant under Comenius, please choose option: "Host Schools for Comenius Assistants" in the Action field. | Si vous êtes un établissement d'accueil ayant reçu un assistant Comenius, merci de choisir l'option : "COMENIUS Assistanats (Etablissements d'accueil)" dans le champ Action. |
| If you are a school which hosted an assistant under Comenius, please choose option: "Host Schools for Comenius Assistants" in the Action field. | Si vous êtes une école ayant accueilli un assistant Comenius, veuillez choisir l'option COMENIUS Assistanats (ETABLISSEMENTS D'ACCUEIL) dans le champ "Action". |
| If you are a school which hosted an assistant under Comenius, please choose option: "Host Schools for Comenius Assistants" in the Action field. | Si vous êtes un établissement d'accueil ayant reçu un assistant Comenius, merci de choisir l'option : "COMENIUS Assistants (Etablissements d'accueil)" dans le champ Action. |
| If you are a school which hosted an assistant under Comenius, please choose option: "Host Schools for Comenius Assistants" in the Action field. | Si vous êtes un établissement d'accueil souhaitant recevoir un assistant Comenius, merci de choisir l'option : "Etablissements d'accueil pour un Assistant Comenius" dans le champ Action. |
| If you are a school which hosted an assistant under Comenius, please choose option: "Host Schools for Comenius Assistants" in the Action field. | If your school wishes to host an assistant under Comenius, please choose option: "Host Schools for Comenius Assistants" in the Action field. |
| Position within the beneficiary organisation: | Fonction du représentant légal: |
| The cost per day exceeds the maximum rate for this country as defined in the Guidelines for Applicants. | Le coût journalier dépasse le taux maximum défini par le guide du candidat pour ce pays. |
| The applicant undertakes to inform the Executive Agency or the National Agency of all changes affecting the activities as described in this form. | Le demandeur s'engage à informer l'Agence nationale ou l'Agence exécutive PAR ECRIT de tout changement éventuel affectant les activités telles qu'elles sont décrites dans le présent formulaire. |
| The applicant undertakes to inform the Executive Agency or the National Agency of all changes affecting the activities as described in this form. | Le demandeur s'engage à informer l'Agence Nationale ou l'Agence Exécutive PAR ÉCRIT de tout changement éventuel affectant les activités telles qu'elles sont décrites dans le présent formulaire. |
| Number of young people with fewer opportunities involved in the project | Nombre de jeunes avec moins d'opportunités impliqués dans le projet |
| Total No. of Accompanying Persons | Nombre total d'accompagnateurs |
| Total No. of Accompanying Persons | Nombre total d'accompagnants |
| If applicable, please describe how the certification contributed towards your professional development. | Le cas échéant, décrivez le système de certification validant l'échange et s'il a contribué à votre évolution professionnelle. |
| If applicable, please describe how the certification contributed towards your professional development. | If applicable, please describe how the certification contributed towards your professional development. |
| If applicable, please describe how the certification contributed towards your professional development. | Le cas échéant, décrivez comment la certification a contribué à votre développement professionnel. |
| Direct costs | Coûts directs |
| Before sending in your application form to the National Agency, please make sure that it fulfils the requirements listed below. Please check with your National Agency or consult the Lifelong Learning Programme website for further details. | Avant de transmettre votre candidature à votre Agence Nationale, assurez-vous qu'elle respecte les conditions indiquées ci-dessous. Veuillez vérifier les questions particulières en contactant votre Agence Nationale ou bien en consultant le site internet du programme d'Education et de Formation Tout au Long de la Vie. |
| Before sending in your application form to the National Agency, please make sure that it fulfils the requirements listed below. Please check with your National Agency or consult the Lifelong Learning Programme website for further details. | Avant de transmettre votre candidature à votre Agence Nationale, assurez-vous qu'elle respecte les conditions indiquées ci-dessous. Veuillez vérifier les questions particulières en contactant votre Agence Nationale ou bien en consultant le site internet du programme d'Education et de Formation Tout au Long de la Vie. Si l'un des critères ci-dessous n'est pas respecté, la candidature sera inéligible. |
| Your role | Votre rôle |
| Please explain the distribution of tasks between participating institutions and the competences required from each of them. Also explain how you will ensure the active envolvement of all partners in common partnership activities. | Veuillez expliquer quelle répartition des tâches est prévue entre les organismes participants ainsi que les compétences requises pour chacun d'entre eux. En outre, expliquez également comment sera assurée l'implication active de tous les partenaires dans le cadre des activités communes du partenariat. |
| Year of birth | Date de naissance |
| Year of birth | Année de naissance |
| Please summarise briefly the main aims/objectives of your partnership. | Veuillez résumer brièvement les principaux objectifs de votre partenariat |
| Endorsement by the legal representative of the home institution (obligatory for all beneficiaries whose grant agreements were signed by the legal representative of the home institution) | Endossement par le représentant légal de l'organisme d'origine (obligatoire pour tous les bénéficiaires dont le contrat a été signé par le représentant légal de l'organisme d'origine). |
| Total subsistence | Total frais de séjour |
| Budget type | Type de budget |
| PRACTICAL ARRANGEMENTS | DISPOSITIONS PRATIQUES |
| ASSISTANTSHIP IMPACT | IMPACT DE L'ASSISTANAT |
| Did the assistant leave earlier than planned? | Est-ce que l'assistant est parti plus tôt que prévu ? |
| 4 | 4 |
| Item | Participant |
| Item | Element |
| Project venue(s) | Lieu(x) du projet |
| Please indicate if you have received any financial support under the Lifelong Learning Programme over the past two years | Veuillez mentionner si vous avez bénéficié d’aides financières au titre du Programme pour l’éducation et la formation tout au long de la vie ces deux dernières années |
| The value entered is too high and has been replaced by the maximum allowed value. | Le montant mentionné est trop élevé et a été remplacé par le montant maximum autorisé. |
| HOST ORGANISATION | INSTITUTION D'ACCUEIL |
| HOST ORGANISATION | ORGANISME D'ACCUEIL |
| Activity costs - scale of unit calculation (promoters) | Coûts des activités - calcul du forfait (promoteurs) |
| Activity costs - scale of unit calculation (promoters) | Coûts des activités - calcul du coût unitaire (promoteurs) |
| Please note that a preparatory visit must be undertaken before submitting a grant application for the activity you intend to prepare during the visit. If your institution has already submitted a grant application for the activity in question starting in the year 2011/2012, then it can no longer receive a preparatory visit grant for the same activity. | Veuillez noter qu'une visite préparatoire doit être organisée avant de soumettre une candidature pour une subvention pour l'activité que vous projettez de préparer pendant la visite. Si votre institution a déjà soumis une candidature pour l'activité en question démarrant lors de l'année 2011-2012 alors celle-ci ne pourra pas recevoir de bourse pour une visite préparatoire pour cette même activité. |
| Please note that a preparatory visit must be undertaken before submitting a grant application for the activity you intend to prepare during the visit. If your institution has already submitted a grant application for the activity in question starting in the year 2011/2012, then it can no longer receive a preparatory visit grant for the same activity. | Veuillez noter qu'une visite préparatoire doit être effectuée avant d'introduire une demande de subvention pour l'activité que vous avez l'intention de préparer durant la visite. Si votre organisme a déjà introduit une demande de subvention pour l'activité en question débutant lors de l'année 2011/2012, vous ne pouvez plus recevoir de bourse pour une visite préparatoire pour cette même activité. |
| Total project expenditures | Total des dépenses du projet |
