| Source | Target | | What tasks (curricular and extra-curricular) did the assistant undertake? | A quelles activités (scolaires et extrascolaires) l'assistant a-t-il pris part ? |
| Total travel grant requested | Subvention totale sollicitée pour les frais de voyage |
| Subject(s) you teach | Matière(s) enseignées |
| Subject(s) you teach | Matière(s) enseignée(s) |
| Average price return journey d | Prix moyen du voyage aller/retour d |
| Name and position (in capital letters): | Nom et fonction (en lettres capitales) : |
| Add target group | Ajouter un groupe cible |
| PREVIOUS PROJECTS OF PARTNER NO. | PREVIOUS PROJECTS OF PARTNER NO. |
| PREVIOUS PROJECTS OF PARTNER NO. | PROJETS PRECEDENT DU PARTENAIRE N° |
| PREVIOUS PROJECTS OF PARTNER NO. | PROJETS PRECEDENTS DU PARTENAIRE N° |
| PREVIOUS PROJECTS OF PARTNER NO. | PROJETS PRECEDENTS AUXQUELS A PARTICIPER LE PARTENAIRE N° |
| PREVIOUS PROJECTS OF PARTNER NO. | PROJETS PRECEDENTS DU PARTENAIRE No |
| PREVIOUS PROJECTS OF PARTNER NO. | PROJETS PRECEDENTS DU PARTNENAIRE No. |
| PREVIOUS PROJECTS OF PARTNER NO. | PROJETS PRÉCÉDENTS DU PARTENAIRE No |
| If you do have a preference, please complete the table below listing up to 6 countries of origin (in order of preference) of the assistant. | Si vous avez une préférence, veuillez renseigner le tableau ci-dessous en listant un maximum de 6 pays d'origine de l'assistant (par ordre de préférence). |
| Duration (in days) | Durée (en jours) |
| NATIONAL VET SYSTEMS | SYSTEMES NATIONAUX D'EFP (enseignement et formation professionnels) |
| Participants With Special Needs | Participants ayant des besoins spécifiques |
| Please indicate in descending order (1 = top priority, maximum 3) your preferences for each of the aspects listed below. | Veuillez indiquer par ordre décroissant (1=principale priorité, au maximum 3) vos préférences pour chacun des aspects énumérés ci-dessous. |
| Activity No. | Activité numéro |
| Activity No. | Activité no. |
| The training activity is organised by an institution/company which is located in a country participating in the LLP. | L’activité de formation est organisée par une institution/société qui est située dans un pays participant au programme LLP. |
| TYPE OF TRANSFER | TYPE DE TRANSFERT |
| The application form fulfils all the eligibility criteria for this activity as set out in the Call for Proposals. | La candidature remplit tous les critères d'éligibilité pour cette activité comme définis dans l'appel à Propositions |
| AIMS/OBJECTIVES ACHIEVEMENT | REALISATION DES BUTS/OBJECTIFS |
| AIMS/OBJECTIVES ACHIEVEMENT | BUTS/OBJECTIFS ATTEINTS |
| if they have not fulfilled obligations relating to the payment of social security contributions or the payment of taxes in accordance with the legal provisions of the country in which they are established or with those of the country of the contracting authority or those of the country where the contract is to be performed; | qui n'ont pas rempli leurs obligations relatives au paiement des cotisations de sécurité sociale ou au paiement de leurs impôts et taxes, selon les dispositions légales du pays où ils sont établis ou celles du pays de l'autorité contractante ou encore celles du pays où sera exécuté le contrat; |
| If applicable, please separate clearly the different phases of your project (e.g. preparation, activity, follow-up, etc.) in the "specification" column. | Le cas échéant, veuillez distinguer clairement les différentes phases de votre projet (ex: préparation, activité, suivi,...) dans la colonne "identification". |
| To what extent were the aims/objectives previously stated at application stage achieved? | Dans quelle mesure les buts/objectifs décrits dans la candidatures ont-ils été atteints? |
| To what extent were the aims/objectives previously stated at application stage achieved? | Jusqu'à quel niveau les buts/objectifs décrits dans la candidature ont-ils été atteints? |
| Total No. Persons From Associated Partners | Nombre total de représentants des partenaires associés |
| HOST SCHOOL | ETABLISSEMENT D'ACCUEIL |
| dd-mm-yyyy | jj-mm-aaaa |
| Please send this report duly completed and signed to your National Agency at the latest by the date stated in the grant agreement. Refer to the website of your National Agency for a link to the detailed self-calculating (excel) financial tables. Once this report and the supporting documents are submitted and approved, the National Agency will pay the second pre-financing payment. | Veuillez envoyer le rapport dûment complété et signé à votre Agence nationale à la date du 30 novembre 2011, telle qu'elle est indiquée à l'article V de la convention de subvention. Le tableau financier (excel) relatif au rapport intermédiaire est téléchargeable sur la plate-forme PENELOPE dans la fiche-action,rubrique "RAPPORTS". L'Agence nationale procédera à l'analyse du rapport conformément à l'article IV.2 de la convention de subvention. |
| QUALITY OF THE CONSORTIUM | QUALITE DU PARTENARIAT |
| Data subjects may, on written request, gain access to their personal data. They should address any questions regarding the processing of their personal data to the Agency (National or Executive) in charge of the management of their application. For projects selected at national level, data subjects may lodge a complaint against the processing of their personal data with the authority in charge of data protection in their country at any time. For projects selected at European level, complaints may be lodged with the European Data Protection Supervisor at any time. | Sur la base d’une demande écrite, toute personne peut accéder à ses données personnelles. Toute demande doit être adressée à l’Agence exécutive Education, Audiovisuel et Culture ou à l’Agence nationale concernée. Pour les projets sélectionnés à l’échelle nationale, le bénéficiaire pourra introduire, à tout moment, un recours auprès de la Commission Nationale Informatique et Liberté par rapport à l’utilisation de ses données par l’Agence nationale. Pour les projets déposés au niveau européen, les recours pourront être introduits à tout moment auprès du Contrôleur européen chargé de la protection des données (« European Data Protection Supervisor »). |
| Data subjects may, on written request, gain access to their personal data. They should address any questions regarding the processing of their personal data to the Agency (National or Executive) in charge of the management of their application. For projects selected at national level, data subjects may lodge a complaint against the processing of their personal data with the authority in charge of data protection in their country at any time. For projects selected at European level, complaints may be lodged with the European Data Protection Supervisor at any time. | Sur la base d’une demande écrite, toute personne peut accéder à ses données personnelles. Toute demande doit être adressée à l’Agence Exécutive Éducation, Audiovisuel et Culture ou à l’Agence Nationale concernée. Pour les projets sélectionnés à l’échelle nationale, le bénéficiaire pourra introduire, à tout moment, un recours auprès de la Commission Nationale Informatique et Liberté par rapport à l’utilisation de ses données par l’Agence nationale. Pour les projets déposés au niveau européen, les recours pourront être introduits à tout moment auprès du Contrôleur européen chargé de la protection des données (« European Data Protection Supervisor »). |
| The training activity is eligible in terms of duration | L’activité de formation est éligible en termes de durée. |
| If yes, fill in the table please. | Si c'est le cas, veuillez compléter le tableau. |
| If yes, fill in the table please. | Si oui, merci de renseigner le tableau. |
| The rates information cannot be retrieved due to a problem connecting to the central server. Calculation of rates requires a working internet connection. Please check your connection settings and try again. | Les informations sur les taux ne peuvent pas être récupérées,à cause d'un problème de connexion au serveur central. Le calcul des taux nécessite une connexion Internet fonctionnelle. Merci de vérifier votre connexion Internet et recommencez. |
| The rates information cannot be retrieved due to a problem connecting to the central server. Calculation of rates requires a working internet connection. Please check your connection settings and try again. | The rates information cannot be retrieved due to a problem connecting to the central server. Calculation of rates requires a working internet connection. Please check your connection settings and try again. |
| The rates information cannot be retrieved due to a problem connecting to the central server. Calculation of rates requires a working internet connection. Please check your connection settings and try again. | Le montant ne peut s'enregistrer en raison d'un problème de connexion au serveur central. Le calcul des montants requière une connexion internet. Vérifiez vos paramètres de connexion puis réessayez. |
| The rates information cannot be retrieved due to a problem connecting to the central server. Calculation of rates requires a working internet connection. Please check your connection settings and try again. | Les informations sur les taux ne peuvent pas être récupérées en raison d'un problème de connexion au serveur central. Le calcul du taux nécessite une connexion Internet active. Veuillez vérifier vos paramètres de connexion et essayez à nouveau. |
| ASSISTANT | ASSISTANT |
| 4. Publication/translations/information costs | 4. Frais de publication, de traduction et d'information |
| 4. Publication/translations/information costs | 4. Frais de publication / de traduction / d'information |
| TEACHERS/STAFF | ENSEIGNANTS/PERSONNELS |
| TEACHERS/STAFF | ENSEIGNANTS/FORMATEURS/PERSONNEL |
| Sub-programme | Sous-programme |
| Sub-programme | Programme sectoriel |
| INTEGRATION INTO ONGOING ACTIVITIES | INTEGRATION AUX ACTIVITES EN COURS |
| MANAGEMENT OF PRACTICAL AND LOGISTIC ASPECTS | GESTION DES ASPECTS PRATIQUES ET LOGISTIQUES |
| Work package number | Numéro du work package |
| No. of Pupils / Learners / Trainers | Nombre d'élèves/apprenants/stagiaires |
| I, the undersigned, certify that the information contained in this application form is correct to the best of my knowledge and that I have not previously been employed as a teacher nor have I received a Comenius assistantship grant. I have submitted only one application form for Comenius Assistantships in this application round. I am domiciliated in one of the countries participating in the Lifelong Learning Programme. | Je soussigné(e), certifie que les informations contenues dans ce formulaire sont exactes, et que je n'ai jamais ni été employé(e) comme enseignant(e) ni avoir reçu une bourse pour un Assistanat Comenius. J'ai déposé seulement un formulaire de candidature pour un Assistanat Comenius à cet appel d'offres. Je réside dans un des pays participant au programme d'Education et de Formation Tout au Long de la Vie. |
| Specify how effective cooperation and communication will be ensured between the partner institutions, and the specific arrangements envisaged for resolving any conflicts which may arise between the partners, identify where relevant, the allocation of tasks to third parties (external to the consortium itself) and explain why these tasks cannot be undertaken within the consortium. Limit: 2500 characters. | Veuillez préciser la façon dont les organismes partenaires vont assurer entre eux une coopération et une communication efficaces ; décrivez les arrangements spécifiques envisagés pour résoudre d’éventuels conflits qui pourraient intervenir entre partenaires ; identifiez, lorsque c’est pertinent, l’attribution de tâches à des tierces parties (extérieures au partenariat lui-même) et expliquez les raisons pour lesquelles ces tâches ne peuvent pas être prises en charge au sein du partenariat. Limité à 2500 caractères. |
| TOTAL ADVANCE PLANNING VISIT | TOTAL DE LA VISITE DE PLANIFICATION |
| TOTAL ADVANCE PLANNING VISIT | TOTAL DE LA VISITE DE PLANIFICATION PRÉALABLE |
| AIMS AND OBJECTIVES | BUTS ET OBJECTIFS |
