| Source | Target | | Before sending in your application form to the National Agency, the following points should be addressed in order to ensure eligibility. | Avant de soumettre votre candidature, veuillez vous assurer qu’elle répond aux obligations listées ci-dessous : |
| EMAIL | EMAIL |
| Visa (if applicable) | Visa (le cas échéant) |
| OTHER IMPACTS | AUTRES IMPACTS |
| COORDINATION TAKE OVER OF PARTNER NO. | COORDINATION TAKE OVER OF PARTNER NO. |
| COORDINATION TAKE OVER OF PARTNER NO. | REPRISE DE LA COORDINATION DU PARTENAIRE N° |
| COORDINATION TAKE OVER OF PARTNER NO. | PROJET COORDONNE PAR LE PARTENAIRE N° |
| COORDINATION TAKE OVER OF PARTNER NO. | COORDINATION TAKE OVER DOF PARTNER NO. |
| Total No. of Staff | Nombre total de membres du personnel |
| Total No. of Staff | Nombre total de personnel |
| PROJECT TOTALS | COUT TOTAL DU PROJET |
| This value has already been selected | Cette valeur a déjà été sélectionnée |
| INNOVATIVE RESULT(S) ON WHICH THE PROJECT IS BASED | RESULTAT(S) ET CONTENUS INNOVANT(S) SUR LESQUEL(S) LE PROJET SE FONDE |
| PREFERENCE ON DATES | PERIODE D'ASSISTANAT SOUHAITEE |
| Title | Civilité |
| Title | Dénomination |
| Title | Titre (Monsieur, Madame ou Mademoiselle) |
| You have checked with your National Agency that your institution/organisation belongs to one of the types of institutions eligible to host a Comenius Assistant. | Vous vous êtes assuré auprès de votre Agence Nationale que votre établissement est éligible pour l'accueil d'un assistant Comenius. |
| Once you have encoded the data about promoters, participants and nights of activity, please click on the button "calculate" in order to display the correct amounts requested. | Lorsque vous avez encodé les données concernant les promoteurs, les participants et les nuits de l'Activité, cliquez sur le bouton "calculer" afin d'afficher les montants demandés exacts. |
| Once you have encoded the data about promoters, participants and nights of activity, please click on the button "calculate" in order to display the correct amounts requested. | Une fois que vous avez encodé les données concernant les promoteurs, les participants et les nuits de l'activité, cliquez sur le bouton "calculer" afin d'afficher les montants demandés exacts. |
| Once you have encoded the data about promoters, participants and nights of activity, please click on the button "calculate" in order to display the correct amounts requested. | Une fois les informations sur les promoteurs, les participants et les nuitées enregistrées, veuillez cliquer sur le bouton "calculer" afin de faire apparaître les montants corrects demandés. |
| Once you have encoded the data about promoters, participants and nights of activity, please click on the button "calculate" in order to display the correct amounts requested. | Une fois les informations concernant les promoteurs, les participants et les nuitées enregistrées, veuillez cliquer sur le bouton "calculer" afin de faire apparaître le montant correct demandé. |
| Name: | Nom: |
| TOTAL number of promoters | TOTAL nombre de promoteurs |
| Distribution by gender | Répartition par genre |
| How was the follow-up done? | De quelle manière ? |
| Remove package | Supprimer un work package |
| Subjects of study (min.1; max.3) | Thème d'étude (min.1; max.3) |
| Correspondence Language with the National Agency | Langue de correspondance avec l'Agence nationale |
| Cost per day | Coût par jour |
| Number of days/months | Nombre de jours/mois |
| Summary of the planned partnership in the communication language of the project. This description may be used by the European Commission and/or the National Agency when providing information on selected projects, so please be clear and precise. | Résumé du partenariat prévu, dans la langue de travail du projet. Cette description pourra être utilisée par la Commission Européenne et/ou l'Agence Nationale lorsque des informations complémentaires sur les projets sélectionnés seront demandées, veuillez être clair et précis. |
| To be filled only by the Comenius assistants who travelled from/to Overseas countries and Territories or the ultra-peripheral regions of the EU. | Rubrique à compléter seulement par les assistants Comenius qui ont voyagé en provenance ou à destination des DOM/TOM. |
| Impact, multiplier effect and follow-up | Impact, effet multiplicateur et suivi |
| Creates a file to be sent by email to the Beneficiary Organisation | Générer un fichier à envoyer à l'organisme bénéficiaire |
| Creates a file to be sent by email to the Beneficiary Organisation | Creates a file to be sent by email to the Beneficiary Organisation |
| Creates a file to be sent by email to the Beneficiary Organisation | Crée un fichier à envoyer par mail à l'Organisation Bénéficiaire |
| Creates a file to be sent by email to the Beneficiary Organisation | Créez un dossier à envoyer par courrier électronique à l'Organisation bénéficiaire. |
| if, on the date of the grant award procedure, they are subject to a conflict of interest; | qui, dans le cadre de leur demande de subvention, sont confrontés à un conflit d'intérêts; |
| Which resources do you intend to use to maintain them? | Quelle(s) ressource(s) avez-vous l'intention d'utiliser pour leur pérennisation? |
| Amount requested | Montant demandé |
| Round 3: 16/09/2011: for training activities that start on or after 1 January 2012 | Session 3 : 16/09/2011 pour les activités débutant à partir du 1er janvier 2012 |
| Round 3: 16/09/2011: for training activities that start on or after 1 January 2012 | 16/09/2011 pour les activités démarrant à partir du 1er janvier 2012 |
| If your partnership focuses mainly on trainee involvement, please explain how the project will be integrated into the curriculum/learning activities of the participating pupil/learner/trainee in each of the participating organisations. | Si le projet se focalise sur l’implication des apprenants, expliquer comment votre projet sera intégré dans le programme d’enseignement/activités pédagogiques des élèves/ apprenants/stagiaires participant dans chacun des organismes participants. |
| Project venue(s) country doesn't respect the eligibility criteria. | Le pays où se déroule votre projet ne respecte pas les critères d'éligibilité. |
| Project venue(s) country doesn't respect the eligibility criteria. | Le pays de destination du projet ne erspecte pa les critères d'éligibilité. |
| 3. National/regional/local public institutions | 3.Insitutions publiques nationales/régionales/locales |
| 3. National/regional/local public institutions | 3. Insitutions publiques nationales/régionales/locales |
| 3. National/regional/local public institutions | 3.Institutions publiques nationales / régionales / locales |
| OTHER RESULTS | AUTRES RESULTATS |
| The organisation I represent will not be awarded a grant if it finds itself, at the time of the grant award procedure, in contradiction with any of the statements certified above, or in the following situations: | L'organisme que je représente ne se verra pas accorder de subvention s'il se trouve, au moment de la procédure d'attribution de la subvention, en contradiction avec l'une des déclarations certifiées ci-dessus ou dans l'une des situations suivantes : |
| The organisation I represent will not be awarded a grant if it finds itself, at the time of the grant award procedure, in contradiction with any of the statements certified above, or in the following situations: | L'organisation que je représente ne se verra pas accorder de subvention si elle se trouve, au moment de la procédure d'attribution de la subvention, en contradiction avec l’une des déclarations certifiées ci-dessus ou dans l'une des situations suivantes: |
| If no, please explain why: | Si non, expliquez pourquoi : |
| B. Grant requested from the Youth in Action programme | B. Subvention demandée dans le cadre du programme Jeunesse en Action |
| Did the monitoring lead to changes in the tasks and activities? Please explain. | Cette évaluation a-t-elle occasionné des modifications dans la planification de vos tâches et activités ? Merci de bien vouloir développer. |
| Each participating organisation has checked with its National Agency whether there are any national eligibility criteria and/or national priorities and whether the National Agency requires any additional information to be submitted in support of the application. | Chaque organisme partenaire a contrôlé auprès de son Agence nationale si des critères d’éligibilité et/ou des priorités au niveau national existaient et si l’Agence Nationale demandait d’autres informations en appui de la candidature. |
| Please give details of your fluency in the working language(s) of the training, indicating for example: qualifications obtained, language courses followed, time spent in the foreign country. You may also use the standard Europass Language Passport to describe your language knowledge and attach it to printed version of this from | Veuillez préciser votre niveau de maîtrise de la ou des langues de travail de la formation en indiquant, par exemple : les qualifications obtenues, les cours de langue suivis, le temps déjà passé dans le pays concerné. Vous pouvez également utiliser le Passeport des Langues Europass pour décrire votre maitrise des langues et le joindre à la version papier de ce formulaire. |
| Total costs aXbXcXd | Coûts totaux aXbXcXd |
| Thematic concept | Concept thématique |
| Special Needs? | Besoins spécifiques ? |
