| Source | Target | | PART C. PROJECT IDENTIFICATION AND SUMMARY | PARTIE C. IDENTIFICATION DU PROJET ET RESUME |
| PART C. PROJECT IDENTIFICATION AND SUMMARY | PARTIE C. IDENTIFICATION DU PROJET ET RÉSUMÉ |
| Cost of travel ticket | Montant du voyage |
| In the event of this application being approved, the National Agency has the right to publish the name and address of this organisation, the subject of the grant and the amount awarded and the rate of funding. | Dans le cas où cette candidature serait approuvée, l'Agence nationale a le droit de publier le nom et l'adresse de cet organisme, l'objet de la subvention et le montant accordé ainsi que le taux de financement. |
| In the event of this application being approved, the National Agency has the right to publish the name and address of this organisation, the subject of the grant and the amount awarded and the rate of funding. | Dans le cas où cette candidature serait approuvée, l'agence a le droit de publier le nom et l'adresse de cette organisation, l'objet de la subvention et le montant accordé ainsi que le taux de financement. |
| I, the undersigned, certify that the information contained in this Application Form is correct to the best of my knowledge. | Je, soussigné(e), certifie que toutes les informations contenues dans la présente demande sont, à ma connaissance, exactes. |
| I, the undersigned, certify that the information contained in this Application Form is correct to the best of my knowledge. | Je soussigné(e), déclare que toutes les informations contenues dans cette candidature sont correctes à ma connaissance. |
| Email | Adresse électronique |
| Email | E-mail |
| Before sending in your application form to the National Agency, please make sure that it fulfils the requirements listed below. Please consult your National Agency for any additional national requirements. | Avant d'envoyer votre formulaire de candidature à l'Agence Nationale, merci de vérifier que vous remplissez tous les critères listés ci-dessous. Si un des critères n'est pas respecté, la candidature sera inéligibile. |
| This form has not been submitted | Ce formulaire n'a pas été soumis |
| Training type | Type de formation |
| Subsistence | Frais de séjour |
| LEGAL REPRESENTATIVE | REPRESENTANT LEGAL |
| LEGAL REPRESENTATIVE | REPRÉSENTANT LÉGAL |
| Proficiency Level Achieved | Niveau de compétence atteint |
| DATES AND PLACE OF TRAINING | DATES ET LIEU DE LA FORMATION |
| Total equipment costs | Total des frais d'équipement |
| You are using an older version of the software. Forms submitted using unsupported version of Adobe software will be ineligible. Please download and install the latest version of Adobe Reader from http://get.adobe.com/reader/ . | You are using an older version of the software. Forms submitted using unsupported version of Adobe software will be ineligible. Please download and install the latest version of Adobe Reader from http://get.adobe.com/reader/ . |
| You are using an older version of the software. Forms submitted using unsupported version of Adobe software will be ineligible. Please download and install the latest version of Adobe Reader from http://get.adobe.com/reader/ . | Vous utilisez une version obsolète du logiciel. Les formulaire soumis en utilisant cette version non supportée du logiciel Adobe seront inéligibles. Veuillez télécharger et installer la dernière version d'Adobe Reader à l'adresse : http://get.adobe.com/reader/ . |
| You are using an older version of the software. Forms submitted using unsupported version of Adobe software will be ineligible. Please download and install the latest version of Adobe Reader from http://get.adobe.com/reader/ . | Vous utilisez une version obsolète du logiciel. Les formulaires soumis avec une version non supportée du logiciel d'Adobe seront inéligibles. Merci de télécharger et d'installer la dernière version d'Adobe Reader à http://get.adobe.com/reader/ . |
| You are using an older version of the software. Forms submitted using unsupported version of Adobe software will be ineligible. Please download and install the latest version of Adobe Reader from http://get.adobe.com/reader/ . | Vous utilisez une version antérieure du logiciel. Les formulaires de candidature saisis sur une version inadéquate du logiciel Adobe seront déclarés inéligibles. Veuillez télécharger et installer la dernière version d'Adobe Reader disponible sur le site: http://get.adobe.com/reader/. |
| You are using an older version of the software. Forms submitted using unsupported version of Adobe software will be ineligible. Please download and install the latest version of Adobe Reader from http://get.adobe.com/reader/ . | Vous utilisez une version ancienne du logiciel. Les formulaires soumis en n'utilisant pas la bonne version du logiciel Adobe ne seront pas éligibles. Merci de télécharger et d'installer la dernière version d'Adobe Reader à partir de http://get.adobe.com/reader/ . |
| Please provide a description of your learning/training experience during the Mobility's implementation. | Veuillez fournir une description de votre expérience d'apprentissage/formation durant l'implémentation de la mobilité |
| Please provide a description of your learning/training experience during the Mobility's implementation. | Please provide a description of your learning/training experience during the Mobility's implementation. |
| Participant name | Nom du participant |
| Participant name | Participant name |
| PART K. DECLARATION OF HONOUR (TO BE COMPLETED AND SIGNED IN THE PAPER FORM) | PARTIE K. DECLARATION SUR L'HONNEUR (A COMPLETER ET SIGNER SUR LE FORMULAIRE PAPIER) |
| PART K. DECLARATION OF HONOUR (TO BE COMPLETED AND SIGNED IN THE PAPER FORM) | PARTIE K. DÉCLARATION SUR L'HONNEUR (A COMPLÉTER ET SIGNER SUR LE FORMULAIRE PAPIER) |
| NATIONALITY | NATIONALITE |
| Actors involved | Acteurs impliqués |
| is mandatory. | est obligatoire. |
| If you have a coach accompanying and supporting you with your activities, please provide contact details. | Si un coach vous accompagne et soutient vos activités, veuillez fournir ses coordonnées. |
| Please briefly describe your current job (if applicable). You may use the standard Europass format to make a short CV and attach it to the printed version of this form: | Merci de décrire votre situation professionnelle actuelle (le cas échéant). Vous pouvez utilisez le format standard Europass pour faire un CV et le joindre à la version papier de ce formulaire : |
| MOBILITY PARTICIPATION SUMMARY | RESUME DE LA PARTICIPATION AUX MOBILITES |
| f) | f) |
| SIGNATURE | SIGNATURE |
| The daily subsistence cost per day exceeds the maximum rate for this destination country as defined in the Guidelines for Applicants. It has been reduced to the maximum allowed rate. | Le coût journalier de subsistance dépasse le taux maximal pour ce pays de destination tel que défini dans le Guide du candidat. Il a été réduit au taux maximum autorisé: |
| The daily subsistence cost per day exceeds the maximum rate for this destination country as defined in the Guidelines for Applicants. It has been reduced to the maximum allowed rate. | Le coût de subsistance journalier excède le taux maximum pour ce pays de destination, tel qu'il figure dans le Guide pour les candidats. Il a été réduit au taux maximum autorisé. |
| BACKGROUND/EXPERIENCE | EXPERIENCE |
| BACKGROUND/EXPERIENCE | ANTECEDENTS/EXPERIENCE |
| Replacement partners | Nom du partenaire remplaçant |
| Availability date (dd-mm-yyyy) | Disponibilité (jj-mm-aaaa) |
| Annual priorities | Priorités annuelles |
| How does the Result/Product contribute to achieve the project objective/s | Dans quelle mesure le résultat a contribué à l'atteinte des objectifs du projet ? |
| max | max |
| Add row | Ajouter une ligne |
| CONSORTIUM CHANGES | MODIFICATION DU PARTENARIAT |
| Partner number | Numéro du partenaire |
| The training activity is eligible in terms of duration. | L’activité de formation est éligible en termes de durée. |
| PARTICIPANTS' INVOLVEMENT | IMPLICATION DES PARTICIPANTS |
| Call: 2008 | Appel: 2009 |
| Call: 2008 | Appel: 2008 |
| Call: 2009 | Appel : 2010 |
| Call: 2009 | Appel : 2009 |
| Total Duration (weeks) | Durée totale (en semaines) |
| g) | g) |
| What impact do you expect partnership activities to have on persons (pupils/learners/trainees and staff) and on the participating institutions? | Quels impacts attendez-vous des activités prévues sur les personnes (élève/apprenants/stagiaires et personnel) et sur les organismes participants ? |
| A. Description of costs | A. Description des coûts |
| Which concrete outcomes would your institution like to achieve by hosting an assistant? | Quels sont les objectifs escomptés par votre établissement grâce à l'accueil d'un assistant ? |
